Aseguramiento de calidad |

Aseguramiento de calidad

 

Nuestro plan tiene programas establecidos a fin de garantizar que usted reciba una atención segura y adecuada. Nuestros programas incluyen revisiones actuales e históricas de reclamaciones. Estas revisiones se implementaron para reducir errores de medicamentos que pueden causar interacciones adversas medicamentosas. Nuestras revisiones son importantes si usted toma más de un medicamento, usa los servicios de más de una farmacia, o acude a varios médicos que le recetan medicamentos.

Programas de revisión de medicamentos y de utilización

Cuando una farmacia envía una reclamación de medicamentos recetados, observamos si en la receta hay:

  • problemas relacionados con la edad;
  • uso excesivo o uso insuficiente 
  • problemas con otros medicamentos que usted toma 
  • problemas con una enfermedad que usted padece 
  • dosis de medicamento errónea 
  • duración errónea de la terapia 
  • problemas de medicamentos/alergias;
  • abuso o uso indebido.

Si tiene preguntas sobre nuestros programas de calidad, contacte a Servicios para Afiliados. 

Programa de Manejo de Medicamentos

Nuestro Programa de Manejo de Medicamentos monitoriza a nuestros afiliados con el uso seguro y efectivo de medicamentos recetados como oxicodona (OxyContin®), hidrocodona (Vicodin®), morfina y codeína.

Tomar medicamentos opioides puede ayudarlo con algunos tipos de dolor después de una lesión o cirugía. Sin embargo, tomarlos también conlleva riesgos graves, como adicción, sobredosis y muerte. Estos riesgos aumentan si toma opioides en dosis altas o si los toma junto con otros medicamentos como benzodiazepinas (Xanax®, Valium®, Klonopin®) para la ansiedad y para dormir.

La meta del programa es ayudarlo a usted, a su médico ya su farmacia a asegurarse de que usted reciba los medicamentos recetados adecuados para el dolor y los toma adecuadamente.

Evaluaciones de farmacia

Cuando surta una receta, su farmacéutico evaluará todos los medicamentos que usted toma para verificar en caso de:

  • Cantidades potencialmente peligrosas
  • Interacciones con otros medicamentos como benzodiazepinas

Se podría limitar una nueva receta a un suministro de siete días o menos. Este límite no aplica si ha estado tomando un opioide.

Si no puede surtir su receta, su farmacia le avisará y le explicará cómo puede pedirnos una decisión de cobertura. Si su salud lo exige, puede pedirnos que tomemos una decisión rápida de cobertura. También puede pedirnos una excepción a nuestras reglas antes de ir a la farmacia para saber si cubriremos su medicamento.

Cómo funciona nuestro programa

Si obtiene un medicamento opioide de más de un médico, podríamos hablar con sus médicos para asegurar que usted necesita el medicamento y que lo está usando adecuadamente. Si decidimos que su uso del medicamento no es adecuado para su seguridad, podríamos limitar su cobertura. Por ejemplo, para coordinar mejor su atención, podríamos requerirle que obtenga el medicamento solo de determinados médicos o que los surta en determinadas farmacias.

Antes de colocarlo en un programa, le enviaremos una carta en la que le explicaremos nuestra evaluación de su historial de uso del medicamento. Luego, puede indicarnos los médicos y las farmacias que prefiere usar para obtener sus medicamentos. Si limitamos su cobertura, le enviaremos otra carta para explicarle lo que usted y su médico pueden hacer para apelar nuestra decisión. 

Nuestro programa no le aplica si tiene cáncer o si recibe servicios de hospicio, atención paliativa o atención para el final de la vida, o si vive en un centro de atención a largo plazo.

Su proveedor puede ayudar

Hable con su médico sobre todas las opciones de tratamiento para su dolor. Luego, decidan la opción más adecuada para usted. Puede tomar otros medicamentos o hacer otras cosas para manejar su dolor con menor riesgo.

Contacte a Servicios para Afiliados si tiene preguntas sobre nuestro Programa de manejo de medicamentos.

Para obtener más información sobre el manejo seguro y efectivo del dolor, visite:
(Al hacer clic en estos enlaces, abandonará el sitio web de Wellcare By Allwell from Peach State Health Plan).